Холдинг-терапия аутизма. Чудо-метод или насилие?

Сверхкраткий пересказ

1. Холдинг-терапия основывается на устаревшей, ненаучной и опровергнутой точке зрения, что аутизм — это «тяжелое аффективное недоразвитие».

2. Не существует грамотных исследований, которые подтверждали бы эффективность «холдинг-терапии» в любой форме.

3. Холдинг-терапия признана научным сообществом опасной. Были даже случаи смертельного исхода.

4. Процедура принудительного удерживания ребёнка является этически сомнительной.

5. Модифицированная или «игровая» холдинг-терапия остаётся всё также холдинг-терапией с присущей ей проблемами.

6. Официальные клинические рекомендации Минздрафа РФ категорически не рекомендуют холдинг-терапию.

Присутствует описание травмирующих событий и насилия над детьми.

Введение

Хочу поговорить о «холдинг-терапии аутизма». Это спорный метод «коррекции» РАС, разработанный в США в 70-80-х годах прошлого века. Первоначально в Америке он применялся для «лечения» расстройств привязанности. Тем не менее он до сих пор популярен в России. Приведу длинную выдержку из официальных клинических рекомендаций по коррекции РАС, одобренных Минздравом РФ: «Не рекомендуется использование методики холдинг-терапии для детей с РАС вне зависимости от целей вмешательства на основании того, что данный метод основан на неподтвержденной и псевдонаучной теории, его эффективность не была доказана, но были задокументированы случаи летальных исходов… Данный подход в международном научном сообществе признан насильственным… В случае, если в ходе беседы с родителями, выясняется факт применения холдинг-терапии, родителей необходимо информировать о том, что данный подход не дает никаких положительных результатов при РАС и не улучшает взаимодействие с ребенком, является насильственным по отношению к ребенку и может приводить к случайному удушению в процессе удержания».

Однако если мы зайдём на Яндекс и сделаем поисковой запрос «холдинг-терапия аутизма», то увидим, что большинство материалов в выдаче оценивают холдинг-терапию положительно.

Позитивные оценки «холдинг-терапии»

Первое место в выдаче занимает статья «Игровая холдинг терапия при аутизме: методические особенности и этические аспекты применения» за авторством Либлинг М.М. Она является заведующей Института коррекционной педагогики РАО. Либлинг утверждает, что разработанная в ИКП игровая холдинг-терапия «это модификация метода М.Велч, не соответствующая «классическому» варианту».

На третьем месте в выдаче Яндекса идёт статья в русскоязычной Википедии. Статья в целом разделяет консенсусное мнение о вреде «холдинг-терапии», но в ней есть также положительное описание «новой модификации»: «В отечественной психологии метод холдинг-терапии был кардинально модифицирован и смягчен в игровую форму Марией Либлинг. Метод преобразился в весьма результативную игровую методику, называемую «Игровая холдинг-терапия», которая не соответствует классической холдинг терапии по Марте Велч. Менее информированные и не практиковавшие эту методику специалисты ошибочно полагают, что «игровая холдинг-терапия» имеет много общего с классической холдинг терапией по Марте Велч. В практике же, реализация этих двух методик не имеет ничего общего».

Либлинг утверждает, что в её работе холдинг-терапия была существенно изменена. В ней больший упор делается на эмоциональный и игровой аспект, а не физический.

Давайте разберёмся насколько оправдано это утверждение.

Но сперва я дам краткое описание метода «классической» «холдинг-терапии» с точки зрения её сторонника: «Мать садится в удобном месте, посадив ребенка на колени лицом прямо к своему лицу. Ноги ребенка обнимают ее за талию. Она своими руками обвивает его руки вокруг своей спины. Ребенок может сразу начать протестовать или несколько минут принимать эту близость с матерью, но затем начать бороться опять. Мать же выражает словами свои чувства — она говорит ребенку, как она его любит, как надеется, как огорчена или сердита, как беспокоится о нем, как много он для нее значит. При этом она пускает в ход все свои силу и цепкость, чтобы не дать ему вырваться и сделать контакт еще более тесным. Они борются все отчаяннее, но затем — если матери удается преодолеть сопротивление — возникает нежная близость с интенсивным зрительным контактом, исследующими прикосновениями к материнскому лицу и взаимно мягкой беседой. Таков краткий «конспект» сеанса»».

Теоретики холдинга о своём методе

Сейчас холдинг стараются преподносить как «мягкую» технику. Сами классики холдинг-терапии своей метод мягким не считали.

«Когда мы впервые применили [холдинг] к обычным детям, мы были очень озадачены тем, насколько сильно они сопротивлялись своим матерям раз за разом». Марта Велч (Holding Time 1988)

«Для детей постарше — и, конечно, для подростков и взрослых детей — мать и отец должны использовать все свое тело, чтобы удерживать ребенка. Поэтому им приходится ложиться. И это больше похоже на борцовский поединок». Марта Велч (Holding Time 1988)

«Холдинг… Это период интенсивного физического и эмоционального контакта. Удивительно, что все дети, даже относительно уравновешенные, нормальные дети, поначалу реагируют так же, как аутичные дети, – злятся и отвергают мать». Марта Велч (Holding Time 1988)

«Как правило, привязанность возможна между людьми… когда один из них находится в положении беспомощности, а другой — в положении помочь или в положении власти… Впервые в жизни это происходит с плодом в утробе матери…» Foster Cline (Conscienceless Acts 1995)

«Воссоздавая цикл установления привязанности, характерный для первого года жизни ребенка, посредством удерживания и подталкивания к гневу, родители и терапевты могут наладить привязанность с детьми». Foster Cline (Conscienceless Acts 1995)

«Ну, приятель, давай начнем. Я сверху тебя, а ты внизу, и тебя без твоего разрешения держат 6 человек, так кто сейчас главный?» Foster Cline (High Risk 1987)Теория

Теоретическим фундаментом для Либлинг, помимо Вэлч, являются исследования Никольской и Баенской, «которые подтверждают идею о нарушении формирования системы эмоциональной организации сознания и поведения при аутизме». В аннотации статьи также говорится «…до сих пор не существует единого мнения об этиологии этих [РАС] расстройств». Тут стоить заметить, что оригинальная концепция Вэлч базируется на том, что ранние эмоциональные расстройства у детей являются результатом плохой эмоциональной связи ребёнка и матери. Похожие взгляды разделяют и Тинбергены, на которых ссылается Либлинг. Сейчас взгляды, когда возникновение аутизма приписывается исключительно или преимущественно проблемам детско-родительской связи, являются устаревшими и ненаучными.

В 2000 году Либлинг защитила диссертацию «Метод холдинг терапии в системе психологической помощи семьям, воспитывающим детей с аутизмом», которая стала основанием для её дальнейших работ.

В ней Либлинг пишет: «…аутичный ребенок в силу определенных биологических предпосылок… не формирует достаточной привязанности к матери, и, следовательно, уже с первых недель своей жизни недополучает сенсорную и эмоциональную стимуляцию, необходимую для его развития. Наше исследование выполнялось в рамках коррекционного подхода, предполагающего первичность аффективных нарушений при раннем детском аутизме… Поскольку аутизм с позиций этого подхода трактуется, прежде всего, как нарушение в развитии аффективной сферы ребенка, его коррекция зависит от специального «эмоционального климата» внутри семьи, от особенностей эмоционального подхода к ребенку».

В статье «Садизм во имя привязанности: что такое холдинг» говорится: «считалось, что холдинг помогает матери «пробить» эмоциональный барьер, за которым прячется ее ребенок, и стать ближе, помогая ему почувствовать себя в безопасности. Уэлч объясняла это тем, что дети с РАС часто бывают эмоционально недоступными, избегают зрительного и физического контакта, и именно холдинг помогает им преодолеть эти ограничения».

«Многие специалисты полагают, что данная практика полностью расходится с адекватным представлением о практике родительства, которое, в первую очередь, является взаимоотношениями, основанными на взаимном доверии. Ребенку может быть крайне трудно восстановить полное, истинное доверие к взрослому после того, как тот удерживал его против воли… Когда ребенка удерживают силой, в конечном итоге, он понимает, что свободы можно достигнуть, исключительно уступая внешнему контролю; и это один из самых опасных уроков из всех, которые можно преподать маленькому ребенку… Как и в случае порки или других видов наказания, может создаться иллюзия послушания ребенка… Принужденный силой ребенок обучается симулировать поведение привязанности… как мы можем оправдывать практику принудительного удерживания в обществе, в котором детей предупреждают (и не зря), что нужно говорить «нет» в ответ на нежелательные прикосновения? Оправдание этой практики, называемой «любовью» или «терапией», является нарушением доверия ребенка и понимания им жизни. Как и все другие формы принудительного и вынужденного послушания, удерживание силой ассоциативно связывает любовь и подчинение» — пишется в статье Яна Ханта «Опасность холдинг-терапии».

Нужно отметить, что на Западе данный вид терапии (на английском холдинг обычно называется «Attachment therapy») не имеет ничего общего со схожей по названию Attachment-based therapy (терапии, основанной на привязанности). Другие возможные названия холдинга и близких к нему методов: the Evergreen model, holding time, rage-reduction, compression therapy, rebirthing, corrective attachment therapy, coercive restraint therapy, Festhaltetherapie. Близкое отношение к холдингу имеет Dyadic developmental psychotherapy.

Автор статьи «Свидетельства о потенциально опасном психотерапевтическом лечении детей и подростков (2016)» относит холдинг к опасным методам, которые могут вызывать посттравматическое стрессовое расстройство. Вот как там комментируются идеи, на которых базируется холдинг: «HT/AT [холдинг] основан на теории «цикла привязанности», в котором ребенок, как полагают, формирует привязанность в результате признания силы и авторитета взрослого, который может обеспечивать еду и безопасность, но также может не дать несговорчивому ребёнку доступ к необходимой помощи. В действительности привязанность в раннем возрасте, по-видимому, является результатом приятных социальных взаимодействий со взрослым, а ее дальнейшее развитие в дошкольном периоде и среднем детстве является результатом продолжительных приятных взаимодействий и диалога.

В статье «Описание, история и критика корректирующей терапии привязанности» (2002) говорится: «недавняя интеграция холдинг-терапии в основное научное русло в значительной степени представляет собой попытку постфактум легитимизировать крайне спорные методы, которые в противном случае остались бы маргинальными в психотерапии».Конкретно о теории привязанности там пишется следующее: «труды специалистов по интенсивной терапии привязанности [холдингу] противоречат общепринятой теории привязанности и исследованиям в этой области… вмешательства, которые были твёрдо основаны на научном изучении привязанности… содержат цели и процедуры, диаметрально противоположные тем, что используются терапевтами интенсивной терапии привязанности. Цели первых [основанных на науке] заключаются в том, чтобы повысить чувствительность опекуна, предоставить ребенку больше контроля, а не меньше, снизить ожидания опекунов относительно быстрых перемен (и способствовать принятию основных особенностей темперамента и личности ребенка)… уделять внимание поощрению и позитивному обмену чувствами (когда ребенок этого хочет), а не карательным последствиям, которые, как правило, снижают качество семейных отношений».

Про подход самой Либлинг расскажу в конце. Я кратко проанализирую её диссертацию, где она описывала свой модифицированный холдинг.

Исследования эффективности «классической» «холдинг-терапии»

Из зарубежных материалов в статье «Игровая холдинг терапия при аутизме…» упоминается крупное исследование, проведённое в 2006 году. В этом исследовании приняли участие 102 ребёнка и их семьи, с положительными результатами.

К сожалению, аргументированность положительных выводов неочевидна.

«До начала терапии и через год холдинга состояние детей и их поведенческие нарушения оценивались двумя стандартизированными тестами – Achenbach CBCL (оценочный лист поведения Ахенбаха) и RADQ (опросник расстройств привязанности Рэндольфа). Были получены статистически достоверные результаты, которые свидетельствовали о 50-процентном снижении поведенческих проблем у 96 из 102 детей за год терапии. В целом можно сказать, что холдинг терапия привела к значительному и длительному улучшению поведения у большинства детей» – пишет Либлинг.

Во-первых, само это исследование проводилось не только и не столько на детях с РАС. 78 (!) процентов детей были усыновлены или удочерены, что предполагает возможность множества других психологических проблем. Во-вторых, эти дети также имели другие медицинские состояния, не только РАС, в их числе СДВГ, Вызывающее оппозиционное расстройство (Oppositional defiant disorder) и расстройства поведения (Conduct disorder). В-третьих, 48 из 102 детей принимали медикаменты на момент начала лечения, этот фактор возможно не был достаточно оценён. В-четвёртых, вызывают некоторое сомнение методы измерения результатов.

Через месяц исследования главным инструментом измерения был опросник RADQ. Этот опросник был создан на основе опросника, применявшегося в Центре Привязанности Эвергрин (Attachment Center at Evergreen) для результатов холдинг терапии, которая там и проводилась. То есть этот опросник был изначально заточен под холдинг терапию. А главная авторка этого исследования 2006 года — одна из создательниц холдинг-терапии Марта Велч… Это позволяет сделать вывод о возможном смещении результатов в пользу эффективности холдинг-терапии. Более того, у авторки этого опросника (RADQ) была отозвана лицензия на профессиональную деятельность, что позволяет усомниться в благонадёжности его создательницы Элизабет Рэндольф.

И, наконец, в-пятых, Либлинг пишет о результатах работы именно через год. А эффективность терапии оценивалась в этом случае устно со слов родителей по телефону! Мне кажется, это не самый надёжный метод исследования результатов.

Российская обзорная статья «Дополнительные и альтернативные вмешательства при расстройствах аутистического спектра: обзор для родителей и клиницистов» от 2020 года негативно высказывается о холдинг-терапии. В ней пишется: «Единственный систематический обзор обнаружил 8 исследований холдинг-интервенций при лечении РАС. Не смотря на то, что все они показали положительные эффекты, данные исследования были ошибочны методологически. Были задокументированы случаи тяжелых побочных эффектов, включая смертельные случаи. В отсутствии научно-обоснованной теории, подтверждённые смертельные исходы во время лечения, а также насильственную природу самой интервенции, данная терапия была запрещена многими ведущими профессиональными организациями».

В заключение этого систематического обзора («Holding therapy: a harmful mental health intervention») говорится: «Несколько эмпирических исследований, которые претендуют на поддержку эффективности холдинг терапии, проваливают критерий доказательности, так как ни одно из них не было реплицировано, и только одно было рандомизированным контролируемым испытанием. Все исследования, включённые в обзор, рассматривались как имеющие большой риск предвзятости, так как они использовали не слепые оценки родителей как меру результата».

Модификация Либлинг

Классическая холдинг терапия состоит из трёх стадий: 1) конфронтация 2) отвержение и 3) разрешение. Либлинг добавила ещё одну стадию 4) «синхронизацию». Как это выглядит по мнению сторонников метода? Родитель берёт ребёнка на руки и начинает говорить ему о своих тёплых чувствах, пытается установить зрительный контакт. Ребёнок часто начинает сопротивляться, но родитель не ослабевает хватки. Через какое-то время, по идее, должна наступить разрядка, «разрешение», ребёнок расслабляется и вступает в эмоциональный контакт с родителями, достигается «синхронизация».

Концептуально новым является по идее «мягкость» подхода, особенно на первой стадии. «Мы выходили за рамки традиционной схемы, допуская «обыгрывание» реакций ребенка родителями еще на стадии сопротивления, если это помогало снять чрезмерное аффективное напряжение родителей и ребенка» – пишет Либлинг в статье. А фаза «разрешения» дополнялась игровыми моментами: «…время холдинга все больше использовалось для развития позитивных форм эмоционального контакта в семье… В итоге, уже на первой неделе занятий традиционная схема холдинг терапии «конфронтация, сопротивление, расслабление» дополнялась последующим активным, позитивным эмоциональным взаимодействием между родителями и ребенком. Эту модификацию холдинга мы развивали и в дальнейшем, считая ее более продуктивной и полезной для развития аутичного ребенка».

(на видео ниже пример сеанса холдинга, травматичный ролик)

Либлинг в своей статье настаивает на мягкости своего подхода, она пишет, что «мы не считаем возможным и нужным на каждом занятии провоцировать сопротивление аутичного ребенка…». Даётся также совет держать ребёнка в максимально естественных позах и говорится, что «достижение переносимости ребенком тактильного контакта, объятий или прямого взгляда не являются сами по себе целью терапии».

Тут надо сказать, что в диссертации Либлинг, которая взята за базу для статьи, странным образом, о такой «мягкости» было гораздо меньше речи. Наоборот там она советовала во многих случаях «родителям спровоцировать ребенка на активное сопротивление (чаще всего для этого достаточно было требовать, чтобы ребенок смотрел в глаза, осторожно придерживая его за щеки)».

Такому «смягчению» взглядов и метода есть объяснение. Правда ужасное.

Случаи смерти

Авторы статьи «Attachment disorders: Assessment strategies and treatment approaches» пишут о том, что метод холдинг-терапии не имеет ничего общего с теорией привязанности (Attachment theory) и наоборот противоречит ей. Они также отмечают, что «нет пока никаких систематических доказательств того, что холдинг-терапия эффективна».

Но это не главное.

В статье говорится: «В США было зарегистрировано 6 случаев смерти детей, которые были вызваны либо самой холдинг-терапией и её вариантами… либо детей, чьих родителей консультировали терапевты, практикующие такие методы… В каждом случае терапевт и/или родитель применяли откровенно садистские методы, чтобы принудить ребёнка к «привязанности (attaching)». Надо отметить, что вряд ли большая часть холдинг-терапевтов будет применять столь экстремальные методы, но, судя по имеющимся случаям смертей, такие практики широко распространены…».

Так в 1997 году один из родителей, что проходил обучение в центре холдинг-терапии, лёг на свою приёмную трёхлетнюю дочь и давил ей на живот кулаком. Девочку вырвало, она перестала дышать и умерла на следующий день в больнице. После тюрьмы отец дочери раскаялся и стал публично выступать против холдинг-терапии.

Самым известным стал случай с Кэндейс Ньюмейкер (Candace Newmaker). Который произошёл в Эвергрин (штат Колорадо, США) в 2000 году. Десятилетняя девочка скончалась от удушья во время процедуры «рождения заново», которую проводили в рамках курса холдинг-терапии. Девочку завернули в одеяло и обложили подушками, давя на неё сверху. По идее холдинг-терапевтов она должна была выбраться из этой кучи, что якобы должно было принести психотерапевтический эффект. Девочка множество раз кричала, что задыхается и умирает. На что получила ответ: «Давай, умри сейчас».

(на видео ниже пример сеанса холдинга с участием самой Марты Вэлч (за кадром))

После этого «rebirthing» терапия была законодательно запрещена в Колорадо и Северной Каролине.

Сайт организации «Advocates for Children in Therapy» приводит большее количество детей, пострадавших от методов, связанных с холдинг-терапией – http://www.childrenintherapy.org/victims/victims.html

Смена риторики

После этого трагического случая многие холдинг-терапевты начали постулировать «мягкость» подхода. Одна из организаций холдинг-терапевтов (ATTACH) выпустила в 2001 году заявление о том, что «ребёнка никогда не будут сдерживать или оказывать на него давление таким образом, который мог бы нарушить его основные жизненные функции, такие как дыхание, кровообращение, температура и т.д.».

В 2007 году ATTACH выпустила специальный документ с осуждением насильственных практик «White Paper on Coercion in Treatment».

В документе признаётся, что организация допускала ошибки. Например, черпала вдохновение в опасной «терапия снижения ярости» (rage reduction therapy) Роберта Заслоу. Вот, что о ней известно: «Заслоу пытался вызвать привязанность у своих пациентов (в том числе и детей), вынуждая их почувствовать злость и ярость, удерживая против их воли. В дальнейшем, после того как пациента отпускали, глядя ему в глаза, у него должна была возникнуть привязанность с человеком, избавившим его от негативных ощущений. В 1971 году Заслоу отказался от своей лицензии психолога из-за травмы пациента в ходе терапии по снижению ярости».

Декларируется, что сейчас организация «эволюционировала» далеко в сторону от применения насильственных практик.

Но вместе с этим, мне показалось, что ответственность за то, что к детям применялись такие опасные методы, перекладывается на самих детей. И не только применялись. ATTACH по-прежнему выступает за «авторитарные практики» (authoritative practices) в «умеренных дозах». Нет, это не слово из жаргона левых. Это их собственное определение.

Например, они пишут, что «эти дети, у которых есть эмоциональные проблемы, трудности с поведением и развитием, могут быть очень сложны в работе для любого, кто попытается им помочь». Или вот ещё: «однако мы признаём, что дети с ранней травмой могут быть предрасположены к неправильному восприятию угрозы даже в безобидных и позитивных взаимодействиях». Это, тем не менее, значительная смена риторики. Раньше некоторые холдинг-терапевты утверждали, что из детей с проблемами привязанности могут вырасти следующий Гитлер и Тед Банди.

В самом начале документа даётся словарное определение насильственных/принудительных (coercive) практик. Утверждается, что организация всегда против насилия. Но никто, по мнению ATTACH, не может указать, что конкретно «отличает насильственные интервенции от приемлемых авторитарных практик». Сама организация «верит, что уместное использование терапевтической конфронтации и других директивных методов может быть полезным, но должно осуществляться так, чтобы соблюдались гармония, чувствительность и оправданность в рамках развития».

По-прежнему отрицается субъектность ребёнка, его право выбора: «такие дети не ищут лечения и не принимают его с лёгкостью… Для некоторых отсутствие согласия ребёнка на лечение означает, что его принуждают к лечению… Мы не согласны. Опытные, хорошо обученные терапевты и чуткие родители могут принять решение о необходимости терапии лучше, чем он сам».

(на видео ниже пример сеанса холдинга, осторожно крайне травматичный ролик)

Физическое воздействие также по-прежнему оправдывается.

С одной стороны говорится, что нет нужды «силой держать» ребёнка и требовать от него зрительного контакта или, например, эмоциональной реакции. Но ничего не сказано против удержания ребёнка в целом, во всех остальных случаях. Они пишут: «некоторые полагают, что прикосновению нет места в терапии, но мы верим, что нежное, добровольное прикосновение может дать поддержку, поощрение и безопасность». Мне правда не очень понятно как прикосновение может быть «добровольным» (voluntary), если у ребёнка согласие на терапию можно не спрашивать. Говорится, что «автономия» – это нечто, что зарабатывается, что ребёнок может быть недоразвит, и в силу этого ещё не обладать должной свободой для принятия решений.

Постулируется, что дети с расстройствами привязанности склонны к «дисрегуляции», с которой не могут справиться самостоятельно. И могут начать вести себя агрессивно, опять же, могут воспринять хорошие намерения за зло. Поэтому может понадобиться «ограничения, включая физическое удержание для обеспечения безопасности».

ATTACH пишет: «терапевт или родитель всё равно могут проводить такие вмешательства, даже зная, что ребёнок может впасть (triggered) в состояние дисрегуляции, но должны позаботиться о том, чтобы правильно «дозировать» вмешательство…». Ведь «родители ребенка с гораздо более тяжелым расстройством привязанности могут хорошо понимать, что любые негативные эмоции, возникающие в краткосрочной перспективе, оправдываются долгосрочными выгодами от улучшения функционирования семьи и поддерживаемого развития».

В начале документа говорилось о том, что организация отошла от методов похожих на «провоцирование ярости». Но в его конце говорится буквально о том, чтобы триггерить (trigger) детей: «задача состоит в том, что активировать условные эмоциональные реакции (триггеры) для доступа к избегаемому эмоциональному содержанию, но делать это ТОЛЬКО таким образом, чтобы не превысить ресурсы индивида по собладанию и способствовать чувству того, что взрослый является активным источником поддержки и помощи».

А ещё на сайте организации до сих пор можно найти в списке рекомендованных книги, с участием Daniel Hughes. В своё время он писал следующее: «Терапевтка… постепенно перемещает ребенка в эмоциональные сферы ужаса, ярости и отчаяния, которых ребенок хочет избежать… Она направляет терапию такими путями, которые ребенок никогда бы не выбрал… ребенок против желания отказывается от контроля…» (Facilitating Developmental Attachment (1997))

В сущности многое из статьи Либлинг «Игровая холдинг терапия при аутизме…» повторяет написанное в «White Paper on Coercion in Treatment». Только она почему-то не только не упоминает причины появления этого документа, но даже не ссылается на него, хотя в одном месте использует практически прямые расковыченные цитаты оттуда.

Отмечу ещё, что нечто подобное модификации Либлинг делал итальянский психиатр Michele Zappella ещё в 1980-е годы. Об этом Либлинг упоминает в диссертации.

Исследование эффективности «модифицированной холдинг-терапии» Либлинг

В своей статье Либлинг ссылается на собственную же диссертацию «Метод холдинг терапии в системе психологической помощи семьям, воспитывающим детей с аутизмом» 2000 года. Там описывается исследование эффективности её нового метода.

Не знаю почему, но в последней статье она высказывается об эффективности холдинга очень аккуратно: «Используя игровую холдинг терапию, мы получили выраженные устойчивые результаты, которые можно было расценить, в основном, как положительные». В то же время, из чтения самой её диссертации, складывается ощущение, что игровой холдинг — это просто чудо-метод. Без преувеличения. Посмотрите.

Всего в исследовании участвовало 19 семей с детьми «с аутизмом». О продолжительности проведения игрового холдинга Либлинг пишет: «В 6 семьях холдинг-терапия осуществлялась на протяжении 3 и более лет, 5 семей занимались на протяжении примерно одного года, 6 семей прекратили занятия через 1-2 месяца и в 2 случаях отказ от холдинг терапии последовал через 2 недели занятий». Странно, может быть я упустил, но не нашёл точного указания регулярности процедур холдинга, по контексту могу предположить, что где-то раз в день. Это следует из фраз: «Доктор Welch рекомендует проводить холдинг ежедневно 1 раз, а также во всех ситуациях, когда ребенку плохо (либо он прямо выказывает это, либо плохо себя ведет)» и «даже 1-2 пропущенных дня обычно приводят к более сильному сопротивлению ребенка в день возобновления холдинга».

(на видео ниже пример сеанса холдинга, осторожно крайне травматичный ролик)

Про детей пишется, что они «избегали контактов с людьми», проявляли самоагрессию, не имели навыков самообслуживания. У многих отсутствовала речь или было её «грубое недоравитие». Возраст детей был от 2 до 7 лет, из них было 15 детей 4-6 летнего возраста.Результаты, пишет Либлинг, были такими: 1) «смягчение» аутизма, установление эмоционального контакта 2) снизилась «сверхсензитивность», уменьшились страхи, стали смотреть в глаза и т. п. 3) выросла общая активность и интерес к людям 4) усилилась привязанность к близким людям 5) «стали более отзывчивыми» 6) «стали менее капризными, более послушными» 7) у многих стало меньше самоагрессии 8) улучшились бытовые навыки 9) сильно улучшилась речь. И это всё за 1-2 месяца игрового холдинга! При этом пишется, что для детей, «которые не пользовались речью» понадобилось всего 2-15 занятий для того, чтобы появились «аффективные восклицания и короткие аффективные слова». Дети начали смотреть в глаза даже незнакомым людям, начали сами одеваться и т.д.

Безотносительно того, что некоторые результаты кажутся мне этически сомнительными, например, акцент на взгляде в глаза или «послушность» – это весьма большие изменения и за короткий срок.

Но у этого исследования есть и большие проблемы, которые заставляют сомневаться в таких значительных результатах.

1. Все дети были официально диагностированы с диагнозом «ранний детский аутизм». Но у двоих детей был «синдром аутизма» на фоне «приступообразного течения шизофрении». Нет такого симптома как «аутизм» при шизофрении в современной науке. Эта фраза заставила меня сомневаться вообще в правильности диагноза у других детей.

2. Как уже писалось выше: «6 семей прекратили занятия через 1-2 месяца и в 2 случаях отказ от холдинг-терапии последовал через 2 недели занятий». Несмотря на то, что Либлинг находит этому оправдание, странно, что родители бросают такой эффективный метод. Получается, что 8 семей из 19 прекратили процедуры. Это почти половина!

3. Либлинг признаёт, что было множество «негативных феноменов», «почти у всех аутичных детей» наблюдался «временный аффективный дисбаланс» на протяжении до полугода. С такими проявлениями как: «усиление аутостимуляции» (6 детей), «расстройство сна» (8 детей), появление «элементов агрессии», «влечений», «негативизма» (14 детей!), «возрастание возбудимости, расторможенности ребёнка» (7 детей). Хорошо, что Либлинг честно (надеюсь) пишет о таком. Но мне такие «побочные эффекты» говорят, что терапия небезопасна.

4. К вопросу о безопасности. Либлинг описывает как позитивный эффект следующее: «ребенок стремился весь день быть рядом, находиться в той же комнате, что и мама, чаще смотрел в глаза, иногда подходил и сам заглядывал в глаза маме или другим близким людям». И даже «сверхпривязанность» (термин Либлинг) тоже оценивалась положительно: «когда мать сообщала, что ребенок на ней «повис», «ходит хвостом, не дает никуда уйти». И в одном случае «к отцу, который говорил, что «сын теперь везде за мной бегает, как собачонка»». Мне кажется, что это больше похоже на симптом ПТСР, который выражается в попытке «задобрить» агрессора и следить за ним, чем на позитивный эффект.

5. Странно, что при таких значительных результатах не существует методически грамотных исследований, которые бы доказывали эффективность холдинг-терапии, не говоря уже о безопасности. Ведь в таком случае воспроизвести эксперимент было бы легко.

6. Результаты могли касаться не только самого «холдинга». Либлинг ведь настаивает именно на «игровом» холдинге, когда после или даже чуть ли не в процессе преодоления сопротивления ребёнка с ними могли проводиться какие-то игры. Что если бы проводились одни игры, без физического удержания? Также говорится о комплексной работе с ребёнком, дети, которые длительно подвергались холдингу, даже посещали параллельно этому различные кружки.

7. Это не рандомизированное контролируемое исследование. Не было контрольной группы. Не было группы детей, которая не проходила бы процедуры холдинга. Равно как и не было группы детей, которая получала бы другие виды воздействия. И с которыми бы сверялись результаты.

8. Результаты работы оценивали сами холдинг-терапевты, которые и проводили холдинг. И без конкретных и чётких показателей.

Процедура игрового холдинга

Как я уже писал «степень мягкости» холдинга довольно сильно различается между собой в диссертации Либлинг и её статье 2014 года. Тем не менее она продолжает ссылаться на свою диссертацию как теоретический и методологический источник, а также доказательство эффективности холдинга.

Здесь и далее цитаты из диссертации, где Либлинг описывает первый этап работы («от одного дня до недели»): «Первый этап холдинг терапии для семьи – это стадия преодоления сопротивления ребенка контакту и формирования его первичной привязанности к близким… время сопротивления очень варьировало (от 40 минут до 4 часов [!]), что зависело не только от глубины аутизма ребенка, но и от его исходного состояния, эмоционального и физического. Так, например, ребенок, сопротивлявшийся 4 часа, в течение нескольких дней перед началом холдинг терапии находился в состоянии острого внутреннего дискомфорта, что проявлялось многочасовыми приступами беспричинного крика и плача, нарушением сна… В течение первой недели холдинг терапии во всех наблюдавшихся случаях происходило снижение сопротивления ребенка: от 2-4 часов на первом холдинге до 2-4 раз за весь холдинг по 1-5 минут. Борьба сменялась эмоциональным общением, чтением стихов, пением песен, общими играми… В ситуации холдинга за драматической борьбой всегда следовало благополучное разрешение; страх ребенка, вызванный тем, что его не отпускают, его гнев, агрессия, отчаяние находили свой выход и сменялись состоянием эмоционального комфорта, сопереживания, открытого и спокойного контакта с родителями…».

Итак, первый этап – «это стадия преодоления сопротивления ребенка контакту».

Второй и последующий этапы необходимы: «чтобы строить новые формы позитивного взаимодействия, стимулировать психическое развитие ребенка, развитие его речи….». Но на всех этапах Либлинг пишет о необходимости преодолевать «сопротивление ребёнка»: «На третьем этапе холдинг терапии психолог добивался изменений в сложившемся стереотипе занятий, что вновь вызывало усиление сопротивления ребенка. Правда, сопротивление уже никогда не бывало таким долгим, как во время первых сеансов, но оно оказывалось иногда настолько сильным и неожиданным для родителей, что они полностью терялись… Необходимо было объяснить им, что нестабильность его эмоционального состояния в данном случае является показателем прогресса в его аффективном развитии… Мы уже отмечали, что эта стадия могла длиться от полугода до года, и характеризовалась существенными изменениями в поведении аутичного ребенка… Мы просили родителей брать ребенка на руки и проводить короткий холдинг всякий раз, когда он капризен, дерется, кричит. Удержание в этом случае не являлось наказанием, помогая ребенку справиться с собой… иногда ребенок мог горько рыдать целый час или подолгу напряженно смеяться без видимой причины, когда оказывался у родителей на руках. Относится к таким состояниям следовало спокойно… Наш опыт показал, что к этому времени [к 4 этапу] родители аутичного ребенка становились достаточно умелыми… Они умело пользовались очищающим компонентом холдинга, иногда провоцируя ребенка на сопротивление, чтобы снять накопившееся напряжение. В играх и рассказах родители импровизировали, сами находили нужную тему, поворот сюжета… родители уже сами чувствовали, когда следует «поддать жару», спровоцировав ребенка на сопротивление с тем, чтобы снять накопившееся эмоциональное напряжение, а когда все занятие можно мирно посвятить игре, чтению, рассказам».

Игровой холдинг в статье

Как я уже отмечал, в своей статье Либлинг противоречит сама себе, если сравнивать с диссертацией. Например, в статье она пишет, что «достижение переносимости ребенком тактильного контакта, объятий или прямого взгляда не являются сами по себе целью терапии». В то время как в диссертации советует «поддать жару». И вообще, по статье «игровой холдинг – это, прежде всего, игровые занятия с ребенком на руках у родителей. Ежедневное преодоление сопротивления ребенка и, тем более, его провокация, не кажутся нам необходимыми». Если Либлинг ещё раз поменяла процедуру холдинга, то стоило бы об этом прямо написать и перестать ссылаться на старую диссертацию. И написать почему это произошло.

Проблема в том, что в статье Либлинг практически не описывает как по её мнению теперь должен проводиться холдинг. Открещиваясь от старого, она мало пишет о новом. В статье она пишет так, будто никаких изменений в методе и не было: «Игровая холдинг терапия применяется нами уже на протяжении 20 лет (с 1993 года)».

В статье она, как минимум, продолжает писать о «драматической борьбе» на первой стадии: «Если на первом холдинге фаза сопротивления могла длиться от 40 минут до 1,5 часов, то в последующие дни ребенок либо совсем не проявлял негативизма к контакту, либо сопротивление все же возникало, но преодолевалось за короткое время… С одной стороны, поведение аутичного ребенка говорит о том, что ограничение свободы, двигательной активности, то есть, собственно, «удерживание» он воспринимает со страхом, и поэтому вступает в драматичную борьбу с родителями. С другой стороны, наши наблюдения, изучение видеозаписей первых занятий показывают, что отношение к холдингу у аутичного ребенка двойственное. Так, например, на стадии сопротивления ребенок может кричать и всячески демонстрировать дискомфорт, но при этом крепко держаться за маму».

На мой взгляд факт того, что ребёнок крепко держится за маму, является не следствием благотворного психотерапевтического эффекта, а острой реакцией на стресс. И скорее учит подчинению, а не лечит.

Пишется и об изменениях в ребёнке, которые мне кажутся опять этически сомнительными и не факт, что возможными: «Особого внимания заслуживает тот факт, что на завершающей стадии холдинга неприятные ощущения аутичного ребенка, связанные с его сенсорной сверхчувствительностью, не просто смягчаются, а «меняют знак». Мы многократно наблюдали в финале холдинга, как дети, не выносившие прямого взгляда, с интересом заглядывают в глаза родителям; дети, сверхчувствительные к тактильным ощущениям, с удовольствием вовлекаются в «потешки»».

Сенсорные особенности могут меняться, но не быстро. И это, как правило, происходит само, со временем. Если заставлять ребёнка силой переносить нежелательный контакт, то это может привести к срыву (meltdown) или отключению (shutdown).

Всё также говорится про «преодоление агрессии»: «Наш опыт показал, что холдинг может работать в двух направлениях. Первое из них – это преобразование, «перемалывание» негативных аффектов, снятие эмоционального напряжения, возбуждения, тревоги, страха, преодоление агрессии и негативизма. Эти проблемы решаются во время «классического» холдинга, при преодолении сопротивления ребенка. Другое направление действия холдинга – разработка новых форм эмоционального контакта…».

При этом Либлинг считает, что холдинг — это хорошая практика для устранения плохого поведения: «когда ребенок чем-то расстроен, обижен, негативистичен или агрессивен, холдинг остается средством «скорой помощи», помогая родителям справиться с негативным аффектом ребенка, и при этом всегда оставаться «на его стороне»».

Либлинг использует аргументы в защиту «применения силы», похожие на аргументы из White Paper: «…насилие определяется не фактом применения силы, а позицией, целями и результатами применения… Ни один ребенок не пойдет сверлить зубы добровольно».

Во всех же возможных проблемах, по мнению Либлинг, виновато неправильное применение холдинга: «Мы допускаем, что холдинг терапия, как и любой метод психолого-педагогической коррекции, потенциально может оказаться травматичным или превратиться в наказательную процедуру, но только в неумелых руках, или в том случае, когда она становится «самостоятельной работой» родителей».

Оценка «игрового холдинга» по Либлинг

Либлинг считает, что «применяемая нами в коррекции детского аутизма игровая холдинг терапия – это модификация метода М.Велч, не соответствующая «классическому» варианту». Но как мы видим по содержанию диссертации, метод остаётся всё таким же агрессивным, несмотря на добавление к процессу «развивающих игр». В статье она старается ещё больше дистанцироваться от насилия, но у неё это не вполне получается.

Холдинг — это не просто «игровые занятия с ребенком на руках у родителей». В таком случае отдельная «холдинг-терапия» и не была бы нужна. Холдинг — это определенный метод, который опирается на определённую теорию, на определённые концепции и на конкретную методологию.

Теоретические основания даже модифицированного холдинга ненаучны и устарели. Аутизм по современной оценке не является следствием нарушения эмоциональной связи матери и ребёнка. А Либлинг пишет про ««разлаженного» ребенка или ребенка с тяжелым аффективным недоразвитием, вариантом которого является аутизм». Аутизм в первую очередь имеет генетическую природу. И имеет множество различных проявлений.

Все теоретические источники, на которые ссылается Либлинг являются в прямом смысле слова устаревшими, они относятся в основном к 1970-1980 годам. Все исследования, на которые ссылается Либлинг, являются низкокачественными. Ссылки на другие исследования с критикой метода просто не приводятся.

Классический холдинг во многом основывался на идее Заслоу о необходимости «высвобождения гнева». И Либлинг раньше это признавала. В диссертации она открыто пишет о том, что это – «практика, основанная на стрессе» из «разряда острых», которая может вызывать «страх, боль». Она также пишет о потребности при помощи «дискомфорта» и «стрессовой мобилизации» «пробивать» «аутистический барьер» (которого не существует по современной науке).

В статье «острота» как будто ушла. Тем не менее она всё также пишет о том, что ребёнка можно не спрашивать о том хочет ли он проходить сеанс «холдинга», потому что «ни один ребенок не пойдет сверлить зубы добровольно».

Всё также она говорит, что «сопротивление рёбенка» нужно преодолевать и вплоть до полутора часов (в диссертации было до 4 часов). Она также говорит о необходимости «удержания» и «ограничения свободы». Говорит о нужности холдинга и удержания, когда ребёнок «расстроен» или «обижен».

Даже в чрезвычайно «модифицированной» версии «игровой холдинг» остаётся холдингом.

Если ребёнок по его собственному желанию садится к родителю или опекуну на колени и они играют, и игра может прекратиться по желанию ребёнка, то — это не холдинг.

Стоит избегать «холдинг-терапию» и «холдинг-терапевтов» вообще. Для игры в обнимку специальный холдинг-специалист не нужен, подойдёт любой детский психолог. А вот у тренированного (на работах Велч и Либлинг) холдинг-терапевта могут быть очень странные и даже опасные представления о том как должно происходить взаимодействие с ребёнком.

Например, вот что пишет один психолог с сайта b17, рекомендующий именно игровой холдинг: «Безусловно, ребенку сначала довольно тяжело бывает длительно находиться так близко в контакте даже с мамой и папой. Это связано с низкой выносливостью и повышенной чувствительностью и ранимостью в контакте, что вызывает в общении дискомфорт у аутичного ребенка. Поэтому, когда контакт становится невыносимым, зачастую ребенок начинает плакать, вырываться, кусаться, щипаться и т.д. Это тот барьер, который необходимо преодолеть на первичном этапе».

Напомню, что говорится в клинических рекомендациях Минздрава: «В случае, если в ходе беседы с родителями, выясняется факт применения холдинг-терапии, родителей необходимо информировать о том, что данный подход не дает никаких положительных результатов при РАС и не улучшает взаимодействие с ребенком, является насильственным по отношению к ребенку и может приводить к случайному удушению в процессе удержания».